胡平：從美國政府停擺談全民醫保(圖)

【看中國2013年10月05日訊】由於美國參眾兩院未能就政府預算達成妥協，從10月1日起，美國政府停擺。

兩院之所以在政府預算問題上僵持不下，原因是共和黨反對民主黨歐巴馬總統提出的醫改法案。

17年前，美國政府也停擺過一次，那次停擺的起因也是共和黨反對當時的民主黨克林頓總統提出的全民醫療保險計畫。

從歷史上看，全世界第一個實行全民醫療保險計畫的是英國。1948年，在工黨主持下，英國建立了全民公費醫療體系（簡稱NHS）。去年倫敦奧運會，英國人還驕傲地把它的這一成就展示於開幕式。

現在，世界上絕大部分發達國家都建立起了全民醫保，不少發展中國家也在積極推動全民醫保的建立。

然而，全民醫保制度也引出很多問題，招致很多爭議乃至反對。近些年來，一些西方國家陷入財政危機，債臺高筑，其中很大一部分就出在全民醫保上。

在美國，共和黨和民主黨在全民醫保問題上尖銳對立。不少論者指出，這種對立深刻地反映了兩黨在價值觀上的重大差異。共和黨主張小政府反對大政府；強調個人選擇個人負責，反對政府越俎代庖借花獻佛，獎懶懲勤；如此等等。

我以為上述說法未免失之籠統，失之泛泛，並未觸及到問題的特殊性。

我們知道，全民醫保是整個社會保障體系或福利體系的一部分。千百年來，很多人都懷抱這樣一種理想，希望一個社會能夠做到：人人有飯吃，有衣穿，有房子住，上得起學，看得起病，養得起老，等等。這種理想並不必然意味著讓國家包辦一切，但總是要求政府負起某種責任，至少，是要政府承擔起「保底」的作用 。

我們看到的是，在今天，起碼是在發達國家，上述社會保障體系清單中列出的大部分條目都已經得到實現。

就拿人人有飯吃這一條來說吧。這在美國早就不成其為問題。且不說一個人由於天災人禍喪失謀生能力，就算你是游手好閑而一文不名，除了民間慈善機構外，還有政府的有關機構給你提供免費的吃喝。有衣穿的問題也早已解決。不錯，美國還有許多無家可歸的流浪漢，但他們露宿街頭並非因為無處住宿，而是出於他們自己的選擇。政府修建了足夠多的收容所為無家可歸者提供住宿，只是有些人出於這樣那樣的緣故不願意去（參見我寫的《從美國的無家可歸者談起》）。

為什麼在吃飯穿衣等問題上實行社會保障較為容易、也較少爭議，唯獨在醫療保健問題上那麼困難、有那麼多爭議呢？依我看，主要有兩個原因。

第一，人對吃飯穿衣的需求，相對而言比較容易達到飽和，而對醫療保健的需求卻具有很強的延伸性，幾乎永無止境。

人的肚子就那麼大，每天需要的熱量和營養也就那麼多。千百年來，人類在食物方面沒有多大的創新和進步。由於經濟的發展，物質產品越來越豐富，只要政府調配得當，從富人交的稅中拿出很有限的一部分，就可以保證讓最窮的人也能吃上飯吃得飽。在高度發達的國家，窮人也能夠吃得營養吃得健康，富人無非是能吃得更花樣更美味而已。

然而，治病和保健的問題就不同了。就在過去這一百年間，人類在醫學上取得了驚人的進步。嬰兒死亡率大幅降低，人均壽命以及預期壽命大幅提高，很多原先的不治之症都能得到醫治。於是，人們對醫療保健的需求和期待也隨之大幅提高了。儘管由於經濟的發展，人們－－包括政府－－可以用來花在醫療和保健上的錢越來越多，但由於人們對醫療保健的要求和期待越來越高，因此總是達不到飽和，得不到滿足。

譬如在過去，人得了心臟病只能服用藥物。起初，藥物很貴，窮人買不起；隨後，由於製藥技術的發展，成本降低，藥物的價格也下降了；再加上人們收入的普遍提高，一般人也能買得起藥了。在這時，政府只消投入有限的資金，就可以保障讓最窮的人也服得起藥。按說在這時，心臟病患者看得起病的問題就基本解決了，但其實不然。因為在這段期間，醫學技術又有了重大的發展，人們不但發明瞭新的藥物，而且還發明瞭人工搭橋，發明瞭人工心臟，甚至還能進行自然心臟的器官移植。於是心臟病患者自然不再以能服用藥物為滿足，他們都希望能得到更好的治療，而更好的治療需要花更多的錢，一般人又出不起了，政府投入同樣的資金又不夠用了。這裡還不說器官移植的特殊困難，連可供移植的供體都大大地供不應求。因此政府不管花多少錢都還是滿足不了患者的需要。

第二，當我們說要保證人人有飯吃有衣穿有房子住，我們實際上給出的標準是一種比較低的標準；當我們說要保證人人看得起病，有病了能得到醫治，我們給出的標準卻常常是比較高的標準。

在美國，政府給無家可歸者修建的收容所，給低收入者修建的廉租房，在質量上都屬於中等偏下的檔次，但它們畢竟還是滿足了人對住宿的基本需要，如遮風擋雨，保暖禦寒，因此也就可以了。可是醫療保健的問題就不能照此辦理。如果一個國家建立起全民醫保，但是它給窮人提供的醫保只限於小傷小病，不管大病重病；或者是只給窮人提供低質量的治療不給高質量的治療，那就說不過去了，因為那不符合建立全民醫保的初衷。

問題就在這裡：讓人人都「吃得起飯」和讓人人都「看得起病」這兩件事，乍一看去差不多，好像是一回事，其實卻很不相同，是兩回事。解決住房問題，只是讓窮人也有房子住，並不是讓窮人住上和富人一樣高質量的房子；但解決治病問題卻意味著讓窮人也能得到高質量的治療，而不是說窮人只配得到比富人更低質量的治療。在解決「吃得起飯」的問題上，我們給出的是低標準，是政府投入一定的資金就可以滿足的；在解決「看得起病」的問題上，我們給出的卻是高標準，而且水漲船高，有如無底洞，是政府無論花多少錢都不可能滿足的。

高質量的醫療保健，正如高質量的住房，按定義就是稀缺的，就是不可能讓每一個人都能得到的。今天的醫療技術，幾乎已經可以無限制地維持一個垂死者的生命，只要給他配備上足夠的器械、醫生和護士。但要讓所有人都得到這樣高質量的醫療保健則注定是不可能的。這就引出一個嚴峻的問題：應該由誰，根據什麼理由來決定，誰將受到這樣的治療，誰將不再受到治療，以及將給予誰什麼樣的治療？

一種辦法是靠市場：誰出得起這筆錢而又願意付出這筆錢，誰就可以得到這樣的治療。這種辦法確實對窮人不利。人們建立全民醫保的初衷就是為了讓窮人生病也能得到良好的治療。實行免費醫療的結果自然是使所有的人都看得起病，但由於高質量的治療必然具有稀缺性，僧多粥少，於是就只好排大隊，依先來後到。第一個實行全民醫保的國家英國早就出現了這樣的問題，那就是，看病要排大隊，動一個外科手術常常需要等好幾個月乃至一年多，有些病人沒等上手術臺就死了。有病看得起的問題解決了，等不起的問題又冒出來了。真是按下葫蘆浮起瓢。

如今，有不少國家都實行了全民醫保。各國的具體做法有很大差別，但也都有不少弊病。過去美國沒有全民醫保，不過有其他很多形式的醫保，其效果也是有利有弊。歐巴馬的醫改計畫很細緻很複雜，應該說是認真參考了其他國家全民醫保計畫的利弊得失，但是其中包含的弊端也是顯而易見的。總之，到目前為止，沒有一個國家在解決這個問題上是令人滿意的。

造成這種狀況的原因自然很多，不排除有意識形態的偏見和利益集團的作梗，但我這裡強調的是，更重要的原因恐怕在於問題本身。一般人往往把「看得起病」和「吃得起飯」「穿得上衣」等問題相提並論，其實它們彼此的性質是不一樣的。我寫這篇短文的目的，無非是希望讀者能注意到這一點。

至於談到中國，衛生部長聲稱中國的醫保計畫已經覆蓋全民，是如何如何的高明。這當然是徹頭徹尾的謊言。中國醫保的問題，還不是福利低的問題，而是像秦暉教授早就指出的那樣，是負福利的問題。偏偏是作為高收入群體的官員享有最高級的免費醫療保健服務。有些御用學者居然對民主國家的醫保制度說三道四，並對中國的醫保制度大唱頌歌，實在令人不齒。

(文章僅代表作者個人立場和觀點)