香港專家：凝結水導致輸血感染事故（圖）

2008-01-24 14:46
香港醫院管理局星期二（1月22日）發表對本月初一名病人輸血導致感染死亡事故的調查，稱細菌透過蒸氣凝結水（香港俗稱"倒汗水"）污染血液包。

醫管局委任的調查小組作出了結論，認為這是一起單一事件，沒有人需要負責。

1月3日，香港屯門醫院一名52歲王姓病人接受輸血後出現器官衰竭，被送進加護病房接受治療，到翌日死亡。

醫院事後檢測發現，血液包和病人血液感染了熒光假單胞菌（Pseudomonas fluorescens）。

調查小組主任、香港大學醫學院著名微生物學家袁國勇說，小組推斷在運送過程中，盛載血包的聚苯乙烯塑料箱內有一些環境細菌。

他說細菌可能就是透過凝結水從血包上肉眼看不見的細微裂縫污染血液。

另一個可能性是運送箱內的凝結水存有細菌，污染了抽血人員的手，繼而帶到捐血者抽血的部位，使得細菌有機會滲進血包。

小組是在聚苯乙烯塑料箱內，發現用以冷凍血包的冷凝劑在低溫時產生的凝結水內，發現大量熒光假單胞菌，每1毫升凝結水內有5億個菌落。

袁國勇強調，小組滿意血庫和流動捐血車的衛生情況。

他也指出，香港過去十年處理300萬包血液只有1人死亡，而國際標準是每100包血液有1人死亡，香港的血液處理工作已經達到國際水平。