安徽黄山一家医院六年骗取医保百余万

2007-09-28 05:44 2007年7月，黄山市纪委、劳动和社会保障局、卫生局联合查处了一起时间长达6年、涉及金额达100多万元的医保单位集体骗保事件。

　　黄山市新安医学研究中心利用医保定点医院的资格，以虚假开药、办理假住院等手法套取医保资金。事后，相关负责人被停职，医院被取消定点医保医院的资格。

　　黄山市医保基金管理中心负责人称，该医院骗保手法很常见。骗保已成为医保定点医院的“潜规则”。因为缺乏有效的监管规定和专业的监管队伍，医保基金安全受到威胁。

　　9月21日，黄山市新安医学研究中心三楼的病房空荡荡的。

　　而半年前，这个五层小楼颇受病人的“青睐”。

　　“两间病房经常满员，旁边的会议室也改成了病房。”该中心皮肤科主治医师凤良萍说。

　　2007年1月，新安医学研究中心的“兴隆”，被一封举报信打断。该中心6年来集体骗取医保资金的事实被查清。6月25日，黄山市新安医学研究中心被摘牌，取消医保定点医院资格。

　　据凤良萍等介绍，2004年左右，新安医学研究中心效益最好的时候，一个月的营业额能到达十几万，而现在被取消医保定点资格以后，每月最多也就三四万元营业额了。

　　艰难调查揭出真相

　　接到再次调查新安医学研究中心的要求时，黄山市医保基金管理中心主任心里直打鼓。之前调查了5个月，仅查出19万元违规资金。

　　“如果不是查到他们从来没有进过氯唑西林钠这种药，这起集体骗保事件根本查不出来。”9月24日，黄山市医保基金管理中心主任张俊峰说。

　　2007年1月，黄山市医保基金管理中心主任张俊峰接到一封举报信。信中称，黄山市新安医学研究中心及所属新安中医院，6年来通过非法行医、换药串药、假住院等多种手段骗取医保基金。

　　随后，黄山市医保基金管理中心、市卫生局进行了5个月的调查。

　　5个月的调查查实的骗保数额仅19万元。张俊峰说，虽然有些病历药物与实际病症不符，但这些情况在大多数医院里都存在。除此以外，没有发现骗保的“硬证据”。

　　这个结果，并没有获得举报人的认可。

　　“我们了解的情况，远远不止19万。”9月21日，举报人、新安医学研究中心皮肤科主治医师凤良萍说，他当时就决定再次举报。

　　上次调查的处理文件刚刚下达，署名为“黄山市新安医学研究中心凤良萍”的举报信，就又一次转给了张俊峰。该具名信获得了安徽省劳动和社会保障厅、卫生厅及黄山市领导批示。

　　“当时要求，市纪委、卫生局跟我们组成调查组再次进行彻查，我当时心里都打鼓，都去查那么多次了，又没有新的证据提供，能查出什么来？”张俊峰回忆说。

　　在一次深入调查中，大量病历中出现的一种青霉素抗菌药———氯唑西林钠引起调查组人员的注意。

　　“这种青霉素在病历里出现的频率很高，很多用的跟病症不符，搞不好引起过敏，是要出人命的。”曾担任过区县中医院院长的张俊峰说。

　　更有力的证据是，这种每支11.3元、频繁出现在病历中的药品，根本不在新安医学研究中心的进货药单里。

　　以这个莫须有的氯唑西林钠为突破口，新安医学研究中心骗保上百万的事实浮出水面。

　　开假病历套取医保金

　　在内部处方上，有为病人开的阿胶、黄金搭档及脑 白金等保健品。医院上报医保时，就制造另外一份假病历，报上等额的可以核报的药物。

　　“换药、串药，是用的时间最长的一种办法。”

　　举报人凤良萍说，2001年到2003年初，新安医学研究中心骗保主要是通过“门诊刷(医保)卡”进行的。

　　这种方式是病人在就诊过程中多开、虚开药品，就诊人获得治病以外的药品，医院获得出售药品的利润，医疗费用则由医保基金埋单。

　　在2004年新安医学研究中心的一份内部处方中，一名叫李莲花的35岁病人，先后在3月20日、4月12日、4月20日，开了3袋、2瓶西洋参以及5瓶21金维他，划价总计792元。这些都是保健品，不在核报范畴。

　　在这份内部处方上，还有为部分病人开的阿胶、黄金搭档及脑 白金等保健品。这些保健品跟普通药物相比较，医院获得的药品提成更高。

　　“医院上报医保时，就制造另外一份假病历，报上等额的可以核报的药物，医保很难从账面上查出问题。”凤良萍说，医生护士每开一份假病历，能获得10元或者15元的奖励。

　　张俊峰也证实，病历中大量出现的氯唑西林钠、生脉注射液，都是新安医学研究中心出示假病历的证据。而且这种虚开、多开药品的方式骗保，在全国医保单位中是一种常见的现象，数额小，而且很难查出问题。

　　开假病历违反《执业医师法》规定，严重的可吊销执照。“所以不少医师并不愿意开假病历，研究中心一度雇用了20多名不在编的医生护士，这些人不少直接参与了开假病历，骗保。”原新安医学研究中心副主任程振国说，一些在编医师反而受到排挤，“逼着像凤良萍这样跟领导关系不好的医师出来举报”。

“假住院”骗保获利最大

　　医院办一例假住院，可获得800元费用并从1400元的药品中提成。

　　医保基金管理中心调查发现，获利最大的骗保方式是挂床住院(假住院)。

　　挂床住院，是由医生护士办假住院、造假病历、出假化验报告，最后由病人指定用药。

　　根据黄山市医保规定，2006年前，新安医学研究中心这样的二类医保定点单位，病人每住院一次，可以向市医保中心单位结算费用2200余元，其中该单位得600元医疗住院费、200元化验费，病人可以取400元，出院后病人还可以向市人寿保险公司申请300元住院补助费。

　　以此推算，新安医学研究中心办一个假住院，可获得800元费用并能从“病人”拿走的1400元药品中获取提成。

　　“在调查中发现了不少人不断住院，甚至感冒、嗓子疼之类的小病都住院好几天。”张俊峰说。

　　据医师凤良萍等介绍，新安医学研究中心为了招揽病人，一度免费为住院病人提供一日三餐。

　　另据凤良萍等新安医学研究中心工作人员介绍，还有一种常用的方式是冒名顶替，前来看病的人本来不具备医保资格，拿的是别人的医保卡，从而骗取医疗保险基金。

　　多名医务人员参与

　　调查中发现的假病历证明，医院多名医务人员参与了骗保事件。该事件是一起集体骗保事件。

　　根据目前黄山检方、医保基金管理单位调查，新安医学研究中心骗保事件，已查实骗保基金超过100万。2007年6月已追回19万医保基金，目前仍有74万多元基金在追讨当中。

　　黄山市医保基金管理中心主任张俊峰表示，该事件是一起集体骗保事件。调查中发现的假病历等证据证明，医院多名医务人员参与了骗保事件。

　　另外，经黄山市检方查明，与新安医学研究中心邻近的屯溪区医保基金管理中心三名原工作人员涉嫌监守自盗，通过在新安医学中心挂床住院等方式，骗取医保基金14万元。

　　“没有相关证据证明骗保是新安医学研究中心主任张贵才的个人行为。”张俊峰说，举报信中所称，张贵才将骗保所得放进个人小金库，用于个人挥霍的问题，他们没有查到有力证据。

　　“开假处方涉及人员很多，但是绝对不是我个人主使的。”对于骗保事件，张贵才称，医院为了方便病人，确实存在两套处方的问题，部分医生也确实开过假处方。“这不符合医保的相关规定，肯定是一种违规行为，时间很长，所以最终数额很大。”

　　根据新安医学研究中心主任张贵才等提供的情况，骗保所得的100多万资金主要用于扩大医院经营规模，其中在新安医学研究中心邻近楼房中，购买了一层350平米的办公楼作为病房。这点获得张俊峰的证实：“经调查核算，新安医学研究中心近年的投入确实有100多万。”

　　张贵才说，开假处方现象，在他来这个单位前就已经存在。“这个违规行为主要是部分医务人员操作的，当然我作为单位负责人，应该承担领导责任。”

　　“张贵才已经被停职。”9月24日，黄山市卫生局副局长方其和说，“对于张贵才以及其他涉及医务人员如何处理，我们还在等市纪委的相关意见。”

　　骗保成潜规则

　　合肥市对骗保医院的通报中透露，大部分医保定点医院都不同程度存在骗保现象，不少医院甚至是屡次被查，屡次骗保。

　　“骗保事件出现得很广泛，但是骗保手段却没有太大区别。”黄山市医保基金管理中心主任张俊峰说，这次新安医学研究中心的骗保手段，跟一年前蚌埠市传染病医院被曝光的骗保案并没有多少不同。

　　去年的蚌埠传染病医院，经查实5个月就骗保30多万。张俊峰说，新安医学研究中心的骗保金额还算不上大案。

　　2006年，安徽省蚌埠市传染病医院集体骗保事件被新闻媒体曝光后，合肥市又通报了一批骗保医院。根据通报情况，大部分医保定点医院都不同程度存在骗保现象，不少医院甚至是屡次被查，屡次骗保。

　　根据安徽省劳动和社会保障厅统计数字，2005年，安徽省医保管理部门查处了8000多人次的骗保行为，追回医保基金1800万元。

　　“骗保不是黄山市也不是安徽省独有的，全国各地普遍存在这种情况。”张俊峰说，骗保已经成了医保定点医院的一个“潜规则”。

　　张俊峰说，2006年开始，国家劳动保障部门下发的文件才明确界定了11条骗保行为，成为基金管理单位查处骗保事件的依据。但对于骗保现象，医保基金管理单位只有权对其“摘牌”，取消其定点医院资格，追缴骗保基金，但是对骗保单位以及相关责任人如何处理，没有专门的法律条文。

　　“目前，监管手段也只有常规的审核，接到举报后进行调查。”张俊峰说，这一手段缺乏约束力。

　　以黄山市为例，黄山市目前有60家医保定点单位，医保基金管理中心专职负责基金审核的专职工作人员仅有两名。

　　“我们去每家定点单位审核一次，都需要两三个月的时间。”张俊峰说，这种表面审核根本不起作用，医保审核专业性很强，不是只要医学界出身或者是法律工作者，就能从账面看出问题的。