糖尿病腎病的早期防治(圖)

2014-02-28 15:45

【看中國2014年02月28日訊】糖尿病腎病（DN）是糖尿病常見的慢性併發症之一，在糖尿病患者中，DN的發生率約為34.7%，是指由糖尿病本身引起的腎臟損害，臨床上以出現持續的白蛋白尿為主要標誌。在歐美等發達國家和地區，DN已經成為終末期腎病（ESRD）的首要病因。隨著經濟的發展和人均壽命的延長，各地區的DN患病率和發病率正在劇增，已成為ESRD的第二位病因（僅次於原發性腎小球腎炎），接近10%。2010年全國透析登記的資料顯示，我國血透病人中糖尿病的比例已經高達18.8%。隨著生活方式的西化，該比例將還會增加。DN給患者的健康和生命造成威脅，給社會和家庭造成巨大的經濟負擔，但在早期是可防可治的。

DN具有如下的臨床特點：

⑴慢性進展的自然病程：病程遷延長達數年、數十年或更長；

⑵發病隱匿：早期無症狀，只能通過尿液等輔助檢查發現腎臟病理變化，易失去早期干預的最佳時機；

⑶預後不良：早期DN一旦發展至出現臨床症狀，便無法逆轉，最終進展到ESRD，須依靠腎臟替代治療維持生命。因此，早期防治可收到事半功倍的效果。

DN的早期診斷必須依靠實驗室檢查。尿液常規檢查是必檢的初篩項目。若尿蛋白定性為陰性，應進一步檢查尿微量白蛋白。一般出現微量白蛋白尿時，平均糖尿病病程已5年，約80%微量白蛋白尿患者在隨後10年內進展為臨床DN。為了早期發現和診斷DN，美國糖尿病協會（ADA）建議對於新診斷的2型糖尿病患者應立即進行尿微量白蛋白肌酐比（也有稱為腎病指數）篩查，1型糖尿病在診斷後的5年後每年進行初次篩查。

DN的主要防治目標是防止DN的發生和發展，預防很重要。在微量白蛋白尿期，我們有30%左右的逆轉機會，因此早期尋求腎臟病醫生的支持非常重要。DN在治療上尚無特效的方法，目前主要採取綜合治療的方法控制有可能導致病情進展的危險因素。包括以下幾方面：

⒈改善生活方式

吸菸是2型糖尿病發展至DN的一個獨立危險因素，與腎功能的惡化相關。戒菸可以使DN進展的危險減少30％。因此，建議所有的糖尿病患者都應戒菸。控制體重也是一個重要措施。有研究發現，使超重患者的體重指數下降，可達到穩定腎功能、顯著降低蛋白尿的作用。建議DN患者將體重指數控制在18.5∼24.9﹝體重指數=體重（kg）/身高（m2）﹞。

2．飲食治療

低蛋白飲食可減少DN患者尿蛋白排泄量，延緩腎功能惡化速度。早期DN患者蛋白攝入量應控制在正常低限﹝0.8-1.0g/（kg·d）﹞為宜；腎功能不全時蛋白攝入量應控制在0.6—0.8g/（kg·d）之間，並以動物類蛋白為主。為避免患者營養不良的發生，在低蛋白飲食時應保證足夠熱量的攝入。有條件的患者可加用α-酮酸製劑。另外，DN患者還應適當減少飲食中的鹽分，少吃含高嘌呤的食物，如動物內臟、海鮮、啤酒等。

3．控制血糖

高血糖是造成DN各種病理變化的始動因素。強化血糖控制可以延緩1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿的發生，並延緩微量白蛋白尿向臨床蛋白尿發展的進程。在藥物的選擇上並不強調必須使用胰島素。臨床上降糖藥物的選擇要根據患者併發症的情況、年齡等因素綜合考慮選用藥物的種類、劑量及強化血糖控制的目標值。為了儘可能地防止微量蛋白尿的發生，建議應盡早地強化血糖控制，使糖化血紅蛋白（HbA1c）《7％。

4．控制血壓

高血壓在腎功能衰竭進展過程中起著關鍵的作用，嚴格控制血壓與嚴格控制血糖對於延緩糖尿病併發症的發展同樣重要。建議DN患者血壓應控制在130／80 mmHg以下，比沒有糖尿病的患者控制血壓的水平要低。在降壓藥物選擇方面，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）應作為首選，必要時聯用2種到2種以上的降壓藥（包括鈣通道阻滯劑、利尿劑、3代B受體阻滯劑等），注意監測腎功能和血鉀的變化。

5．調脂治療

糖尿病患者常伴脂代謝紊亂，高脂血症也可加速DN的腎功能下降及增加病死率。通過合理飲食、減肥、血糖控制，可以改善高脂血症。當經過血糖控制和飲食治療不能達到目標時，可予以降脂藥物治療。以甘油三脂增高為主選用貝特類藥物，以膽固醇增高為主者選用他汀類藥物。建議治療標準為：總膽固醇《4.5mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）《2.6mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）》1.1mmol/L、甘油三脂（TG）《1.5mmol/L。

6．控制蛋白尿

蛋白尿不僅是DN的臨床表現，也是促進腎功能惡化和增加心血管事件的重要危險因素。建議血壓正常的糖尿病患者也應使用ACEI或ARB治療以減少尿中白蛋白的排泄率。

7．減輕血管病變的措施

應用抗血小板的藥物（如阿斯匹林、雙嘧達莫）或活血化瘀的中藥能延緩部分DN患者的病情進展。

綜上，糖尿病腎病的關鍵在於早期、綜合防治。普通人群應加強對自身健康的關注，定期體檢，發現問題後及時至腎病科門診就診並嚴格遵循醫囑，便能防患於未然。