09月01日,事發科室護士長及死者主治醫生在太平間確認藥瓶,承認錯用藥物。
9月1日,被錯用的藥瓶(左側藥瓶)。
【看中國2013年09月03日訊】北京,8月31日,在天壇醫院接受輸液治療的河南籍患者王化禮,在輸第三瓶藥物時突然發病,家屬被告知醫院已無力搶救。家屬稱,辦理轉院手續後,租車將王化禮送回家鄉,但在途中,家屬發現,依然掛在王身上的輸液藥瓶上,標注的是另一個患者的名字。遂將遺體拉回醫院討說法。天壇醫院醫務處一名負責人向家屬承認,給患者所用的第三瓶藥是該院護士錯用,但死亡原因是否因藥物用錯所導致,仍需調查。2日,天壇醫院相關負責人稱,醫院已展開自查,未來將根據調查結果和相關規定處罰相關責任人,目前醫患雙方正協商賠償問題。
王化禮大女兒王雲(化名)介紹,父親是河南商丘人,65歲,今年7月30日被確診良性顱咽管瘤。8月19日,在天壇醫院做了手術。「術後12天,住院的父親恢復狀況良好。」王雲說,8月31日,他照例接受輸液治療,從早8點開始,到9點40分左右,兩瓶藥已輸完,護士開始換第三瓶藥。
「(第三瓶藥)剛打下去不超過5分鐘,我發現我爸右手變紫了,趕緊喊醫生。」王雲稱,隨後醫生馬上搶救,「但很快就跟我們說,因為肺栓塞,病人搶救不過來了」。
王雲稱,當天11時許,他們租車送父親回老家。車快到保定時,她弟弟無意中發現掛在父親遺體上的輸液瓶,標籤上寫的是另一個人的名字:蔣某某。家屬隨即把遺體拉回天壇醫院。1日15時30分許,天壇醫院太平間24號停屍位,王化禮的遺體左手拇指上仍插著針管,兩瓶藥溶液並排放在身體下部,一瓶為葡萄糖注射液,另一瓶則標注著床號26,姓名蔣某某(男),藥瓶內尚餘有約五分之一的液體。標注著26號床的藥瓶標籤上顯示,其成分包括「5%500ml葡萄糖氯化鈉注射液」、「40mg注射用奧美拉挫鈉」、「1.5g:10ml(塑)氯化鉀注射液」、「10ml:400iu胰島素注射液 4iu」。王雲說,父親住院時,所在的床位是22床。
1日,天壇醫院當事科室護士長及主治醫生,對尚插在王化禮左手部位的輸液器材、溶液以及針管標記等,進行了確認。護士長承認,死者身上所攜帶的輸液器材、藥溶液以及針管,確實是該科護士錯誤用藥導致。通過查驗當日用藥記錄後確認,注射的前兩瓶藥並未用錯,只有第三瓶藥用錯了。1日,天壇醫院醫務處一名郭姓負責人,針對醫院錯誤用藥行為向家屬道歉。但她表示,患者是否因錯誤用藥導致死亡,尚需相關部門進一步鑑定。2日,天壇醫院宣傳中心相關負責人表示,醫院正就此事與患者協商解決,同時已展開調查,將根據調查結果處罰相關責任人,細節不便透露。北京市衛生局相關負責人表示,已知悉此事,目前主要由天壇醫院與患者協商處理,不便就此表態。
「我記得護士換藥的時候根本沒有掃瞄條形碼。」王化禮病發時,一直在現場的女兒王雲回憶,事後她想到了護士失當之處。對於死者家屬的質疑,當事護士長回應,在該院護士日常操作規範中,會履行「三查七對」制度,會認真查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對方法。當事護士長說,如果履行完以上操作制度,不可能出錯,既然當天用藥出錯,當班護士用藥程序就可能出錯,但是具體哪個環節出現錯誤,還需要進一步調查。
對於病人死亡原因,病人家屬認為系被護士錯誤用藥導致。「第三瓶只打了不到五分鐘就出事,明顯就是藥的作用。」王雲稱,父親手術後,醫生一再囑咐她不要給父親吃含鈉高的食物,而當天父親被錯打的藥中,「5%500ml葡萄糖氯化鈉注射液」、「40mg注射用奧美拉挫鈉」均含有鈉元素。患者的主治醫生吳某則表示,患者死於肺栓塞,「只有肺栓塞才能在這麼短的時間內造成病人死亡」。他同時承認病人就診時測量出的鈉確實偏高,但他認為,即使病人鈉高,注射「5%500ml葡萄糖氯化鈉注射液」也不會導致肺栓塞。對於引發肺栓塞的原因,他認為,是大手術情況下的長時間臥床血液流通不暢情況,從而導致肺栓塞,具體原因需屍檢才能得出結論。
據《京華時報》報導,王化禮「經搶救無效死亡」,事後家屬希望按照老家風俗「入土為安」,不同意火葬,也未開死亡證明便租車運送遺體離開醫院。參與急救的呂姓醫生稱,當時病人的情況是「搶救不過來了,呼吸機吹著呢」,但病人離院時並未宣布臨床死亡,「搶救不過來跟臨床死亡是兩個概念。」「要是宣布臨床死亡了就走不了了,就要進太平間了,再讓你拉走不就是違法嗎?」在家屬提供的一段交涉視頻中,呂醫生反駁道。王雲稱,最終,家屬與院方辦理了一個病危轉院的手續。
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