趣談古代公費醫療

2009-10-08 09:34 《紅樓夢》裡有個現象，因為尋常，大概未曾引起特別注意:凡榮國府裡的主子們生病，照例都是總管房差人去傳太醫院的王太醫或張太醫出診。第四三回裡，賈母偶感風寒，「穿著六品服色」的王太醫來了。賈母先同他寒暄，說起「當日太醫院正堂有個王君效，好脈息」。王太醫忙躬身回答:「那是晚生家叔祖。」賈母聽了笑道:「原來這樣，也算是世交了。」據此一段對話，可知老太太還在做「榮國公」賈代善夫人時，甚至早在做「金陵世家史侯的小姐」時，就已經有了丈夫或父親請太醫看病的見聞，或許也包括自己亦由太醫看病的親歷。如今這位屬於晚輩的王太醫為賈母診脈處方後，又應邀請，順便為賈璉的女兒巧姐兒看病，還說回頭「我送點丸藥來」，態度極為恭敬。

太醫上門把脈處方，還要送藥，如此週到的服務，該給多少報酬？答案在第五一回裡，起因是晴雯凍著了，賈寶玉吩咐一個老嬤嬤「傳一個大夫，從後門悄悄的進來瞧瞧」。等這位「亂用虎狼藥」的胡庸醫開了藥方後，大家都說不出該給他多少出診費，寶玉問:「王大夫來了，給他多少？」畢竟老嬤嬤有資歷，見識多，笑著回道:「王大夫和張大夫每常來了，也並沒個給錢的，不過每年四節，一大躉兒送禮，那是一定的年例。」據此可知，像榮國府裡這兩個一等將軍（賈赦）和工部員外郎（賈政）的當官的主子，連同他們有「誥命夫人」頭銜的母親與太太，照例都是享受公費醫療的，所以不必付錢。但又如老嬤嬤也懂得的道理，以榮國府的門第，還得講究體面，因此逢年過節，得另外給這兩位盡心服務的「家庭醫師」送紅包，「才是我們這樣門戶的禮」。

都說《紅樓夢》是封建社會的百科全書，連古代「公務員」及其家屬享受公費醫療的待遇，也提供了一例。

公費醫療在體制上的支撐點，即所謂「醫在王官」，就是醫藥行政、醫療組織和醫學教育的主導權，都歸政府掌握。據《周禮•天官》記載，這個制度遠在西周就已經確立:凡採集藥物，分科治病，以及醫士培訓，都在「掌醫之政令」的醫師統一領導下開展，「凡邦之有疾病者，有疕瘍者造焉，則使醫（士）分而治之」。年終時還要根據治癒率，分別評定上士、中士、下士的職稱，他們的祿食就參照職稱發給。這是包括貴族、「國人」（自由民）在內的城邦居民，都可享受醫士服務的情形，也可看做古代公費醫療的雛形階段。

秦漢以降，醫藥事業不斷進步，醫在王官的制度日益完善。試以唐宋為例，作一個概觀。

唐代的醫藥行政，隸屬於禮部的祠部，相當於中央衛生總署。另有隸屬於太常寺的太醫署，相當於中央一級的醫學院，兼備醫學教育和醫療組織兩種功能，正如現在之醫學院，必定有附屬醫院一樣，醫學生在醫學院接受教育培訓，同時參加臨床實踐，畢業後就有了提升做醫官的資格。現在我們把有處方資格的人稱作「醫生」，就是從古代醫學生參與治療活動的傳統沿襲而來。此外，翰林待詔院也擁有一批醫術精湛的名醫，大約可比醫藥研究院，這些翰林醫官一般多去性質上屬於宮廷醫療機構的殿中省尚藥局輪值。宋代的醫事制度，有所改易，醫藥行政轉歸翰林醫官院掌理，太醫局照舊沿襲唐代太醫署的雙重職能。此外，也有屬於宮廷醫療機構的殿中省尚藥局和御藥院。

以醫療服務的對象看，這些中央級的機構，各有制度劃定的對口單位。如唐代制度，凡京師百署官吏、宮廷宦官宮女、南衙衛兵、各邊疆民族駐京人員等，看病服藥，都找太醫署。尚藥局除了為皇帝嬪妃、諸王公主服務外，禁軍官兵的醫療也歸它負責。《紅樓夢》裡的賈母，既是賈赦、賈政兩位勛貴京官的母親，又是當今皇上小老婆的祖母，雙重身份，所以得享受太醫院的優質服務。宋代，太醫局除沿襲為京師官吏、三學（太學、律學、武學）師生治病的傳統外，駐京各部隊官兵統統劃入其服務範圍。其實中國自春秋以來，軍隊裡都有醫療組織，假如在京軍人去太醫院看病，多半是部隊醫院未能治癒，向更高一級的醫院求助了。

以上是京朝官吏享受公費醫療的情況。地方官吏吃藥看病，也是沾惠於這個醫在王官的體制。仍以唐宋為例，凡州府（宋時又加上「軍」一級行政設置）一級，都設有地方一級的醫學院，其領導和教師，既是執掌地方醫藥行政的醫官，又是傳教醫學生的導師，一般多為太醫署畢業的學生。地方官吏及地方官辦學校的師生患病，就請他們治療。《宋史•方技傳》裡有一個實例:并州人馮文智，醫道世家出身，宋太宗時去汴京申請，通過考試成為太醫局學生，畢業後轉過兩次文職官階，其實本人一直在太醫局供職，「逾年轉醫官」，外放到並代地區主持地方醫政和醫學教育。當時的府州知州折御卿，是宋太宗用來抵禦契丹的乾城。此人一直有病，被他治癒。折御卿為表示感謝，上表舉薦他的醫術，結果馮被調回太醫局，歷轉殿中省尚藥局、翰林醫官院等機構，成為專為皇室服務的御醫。可是折御卿再發病時，地方醫官都未能治癒，適契丹來攻，折力疾從戰，竟卒於軍中。

這是一個太醫局學生熬出醫官資格以及步步升遷的經歷，似也能說明當時太醫院的醫療水平，一般而言要高於地方醫學院，起碼它分科很細，有益於培養出一批專科人才。《唐國史補》裡，有一個實例:太醫院的醫官王彥伯醫術精湛，求診者眾，甚至其不當值的時間，也常有人跑到他家裡去請脈求方，而且往往誤造其鄰居給事中鄭雲逵家，弄得鄭給事不勝其擾。這也說明京朝官看病，相對來說比地方官看病方便。此外，當時還常有來自西域、天竺的醫生在太醫院從事醫學交流等活動，這也給京朝官吏提供了使用國外醫術和藥物的機會。劉禹錫寫過一首《贈眼醫婆羅門僧》:「三秋傷望眼，終日哭途窮；兩目今先暗，中年似老翁。看朱漸成碧，羞日不禁風。師有金蓖術，如何為發蒙。」看來他曾患有白內障或眼底動脈硬化症之類，經過正在京師行醫的古印度醫僧採用「金蓖術」治療，頗有效果。

其實地方醫官中，也不乏傑出人才。如南宋建康府醫官陳自明、元代南豐州醫官危亦林、趙州醫官王好古等，都是中國醫學史上的名人。地方政府的主官，照例都帶有中央職銜，也可視情況需要，請求太醫來地方上給自己看病。如《續資治通鑒長編》卷一七七記，北宋韓琦知并州時，曾以患病而又不便離職為由，點名要太醫局的齊士明來并州。翰林醫官院說齊士明正在為皇上診脈，不便離開。宋仁宗得知後，立命內侍「押」齊士明前往并州。有時皇帝在獲知地方官患病時，還會主動傳旨派太醫出診。如宋真宗時，鄧州觀察使錢若水患病，「遣中使領太醫往視」。

(文章僅代表作者個人立場和觀點)