香港發生輸血事故 血包帶菌一名病人危殆

2008-01-07 21:51 香港屯門醫院發生香港首宗病人輸入含細菌血液後出現嚴重反應的醫療事故。1名52歲患有慢性肝病及貧血的男病人，懷疑被輸入含"熒光假單胞菌"血液，情況危險。香港醫管局已經委任專家小組調查，預計兩週內完成。

1名52歲患有慢性肝病及貧血的男病人，3日到屯門醫院接受輸血(紅血球)療程，開始輸血後兩小時，病人出現休克、嚴重呼吸困難、血壓驟降和脈搏加快。醫護人員實時停止輸血程序，立即在病房中為病人急救，並隨即通知深切治療部的專科醫生安排病人轉送入深切治療病房留醫，目前情況危險，但初步排除是人為錯誤。

香港屯門醫院醫學微生物學顧問醫生郭德麟6日在記者會表示，院方事後已抽取血包及病人血液樣本化驗，結果初步發現一種叫"熒光假單胞菌"的細菌。他說："這種細菌對健康良好的病人不會構成很大風險，但直接進入血液，對病人影響會嚴重很多。"但他稱，暫時不知血液受感染原因，將會進一步詳細化驗。

郭德麟說："我們仔細檢查了對血液的處理，包括血液的儲存、運送及到達病房的程序，也檢查過這包血的計算機記錄及巡視血庫及病房情況，會見血庫及病房的同事，我們確定血液處理程序是符合醫管局的既定程序。"香港輸血服務中心追查到捐血者，證實捐血者並沒有受感染。

屯門醫院行政總監盧志遠表示，這次輸血反應事件在香港罕見，強調是單一獨立事件，輸血程序嚴謹安全。經調查後，院方已排除事件涉及人為及系統上的因素，至於為何血液含有細菌，目前沒有答案。

香港醫管局已委任香港大學微生物學系系主任袁國勇為負責調查的專家小組主席。袁國勇表示，預計兩週內向醫管局提交報告。他說，假如是系統性問題，必定會再有個案發生，但相信機會很小。

香港醫管局表示，事發後已實時提醒所有醫院及部門加強監察，以及提高醫護人員對有關輸血程序指引的警覺性。

而病人的弟弟王先生則表示，即使醫管局道歉也無補於事，他們會等候有關部門完成調查，才決定會否追究。王先生說："要等到他們(醫管局)給我們報告，才知道程序有否出錯，現時我們也不清楚。"病人正接受治療，"講對不起又可以代表什麼呢？"

根據國際數據顯示，輸血風險是存在的，但因輸血(紅血球)感染細菌的機會率十分罕見。而醫學文獻指出，紅血球受感染風險約為1:30000至1:50000；其中因不幸感染而產生輸血後反應約為1:500000；當中引致死亡的機會率為1:1000000。

另外，據英國的數據顯示，過去有記錄以來，曾發生30多宗類似血液受污染事件。