首先，我們來看美國醫學生的數量。美國每年畢業醫學生（包括MD, DO）大概在16，000到20，000人之間。但是美國每年提供的住院醫生職位大約是24，000到26，000左右。美國本土，領地和加拿大的醫學畢業生基本上是保障進入住院醫生的。剩下的職位就給全世界各地的醫學畢業生了。為什麼美國自己不完全提供足夠的醫學畢業生呢？其實說到底了，一方面是顯示美國吸引全世界的優秀人才，同時美國也為培養人才省了不少錢，另一方面是這些FMG作為調節市場的砝碼，醫生缺少時，一下子培養不出足夠的醫生，就多收些 FMG。市場趨向飽和時，就少收一些FMG。另外就是還有一種涵義，就是用這些FMG去刺激美國醫學生---瞧，你如果不努力，你的位子很可能就會被 FMG佔領，因為FMG很能吃苦，有些AMG不願意去幹的專業就用FMG去代替。比如麻醉專業，在90年代因為職位少，工資偏低，很少AMG願意做，每年收進去的住院醫生只有40%左右，大部分的職位就留給FMG去了，所以你看今天的麻醉科很大一部分是FMG。到了今天，因為麻醉醫生的待遇增加，加上很多美國醫學生除了掙錢以外，lifestyle 也是選擇專業的主要考慮，所以FMG想進麻醉科已經很不容易了。
美國招收多少醫學生，提供多少住院醫生位置，都是根據本行業的就業市場來定的，就是說，如果就業市場不景氣，情願招收少些學生，甚至關閉學校。這幾年因為牙醫過剩，不是關閉了幾家牙醫學校嗎？
另外，美國考慮就業市場的時候，不光是考慮有個職業，還考慮到這個職業的收入，保障每個進入這個行業的人都有基本的收入。就是說，按人口和醫生的比例來考慮，不會讓這個醫生連基本數量的病人都沒有。當然，病人多少不同的醫生之間就有差距了。我下面再談。
回過頭看看中國醫學生的招生。
就從文革結束談起。
文革剛剛結束的時候，其他的醫學院我不清楚，但是比較大的醫學院，比如北京醫學院，上海第一，第2醫學院，中山醫，四川醫學院，武漢醫學院，湖南醫學院，白醫大，中國醫大等招生一般是300到400人（醫學系）。到90年代中期的時候，我曾經看到過一份日本人做的比較，當時中國醫生的絕對數量已經是世界第一，平均每十萬人口佔的醫生比例也是在發達國家之列（具體數字我記不清了）。可是到了90年代末和近幾年，醫學院還在不斷的擴招，不少醫學院已經突破千人了，還有一些另外招麻醉，放射，兒科專業的。有一次我原來讀書的醫學院院長來美國，我問他，為什麼招這麼多學生，你瞧他怎麼說的？「如果上面放開給我招生，以我校的名譽，我招2千都沒有問題！學生越多，學校掙錢越多。哇！一個醫生說出這樣的話，差一點沒把我嚇暈！醫學生數量上去了，就業市場卻增加不多，結局是什麼？現在應該已經開始表露出來了吧。
當一個行業供遠遠大於求的時候，你還能指望你這個行業能掙大錢？有一份工作就不錯了！
大家不妨看看現在畢業的醫學生就業的難度，很多醫院不要本科，不要沒有本地戶口的，不要女生，不要………，就算是開恩接受了，試用期1年，或者說算是合同工，而且使用期不算正式職工，沒有這個待遇那個待遇的，不調戶口等等。可憐那！可是這能怪誰？現在的醫學院領導大部分都是醫生出身，難道他不知道後果嗎？這是自己貶低自己，能怪別人嗎？多年的媳婦熬成了婆，他們是怎麼想的？你最好問問他們吧！
好了，我們再看看美國的醫生是如何分工的。
美國的住院醫生畢業後的出路不外是幾種：
Solo practice
Group practice, 先當幾年employee, 再成為partner.
Hospitalist
Government job
Military
Industry
先看看solo practice,換句話說，就是一個人開診所。好處在於你就是你自己的老闆，掙錢多少就看你自己的了。干好了，收入就高，干不好，賠本，如果倒霉了，破產，關門大吉。有人說，怎麼會賠本，破產？你沒有病人，你靠什麼去支付房租，水電，煤氣，員工工資，student loan，家人的吃飯，醫療保險，開業的成本？如果你被起訴，要賠償大筆錢，你不破產怎麼辦？
Solo practice 最不好的地方是沒有人幫你，你的病人半夜住院了，醫院首先是打電話給你，告訴你的病人住院了，你有什麼要交待的，要不要來看看。為什麼美國皮膚科醫生那麼難進？是他的薪水高嗎？不是，是因為她有個好的lifestyle. 你什麼時候見到皮膚科半夜叫急診的？極少吧。
如果你想度假，你的想一想你的病人在你度假期間生病找你怎麼辦？當然，病人可以找其他醫生，但是很可能你就永遠失去這個病人，你就失去可能的經濟來源。你得找其他醫生在你不再診所期間cover你得病人，那你就的付出更高的報酬。
想加入一個group嗎?可以啊，但是首先這個group有足夠的病人來源，忙不過來了，或者有人退休了，找人吧。可是人家已經經營了那麼多年，不能讓你一來就和其他醫生一樣分紅吧？先做幾年employee吧。這幾年也是被剝削的，贓活累活你先干吧。
最省事的是一頭紮進醫院當hospitalist，就在這醫院干了！不擔憂破產，多省事。你如果這麼想，錯了，回頭我再說。
其他的中國沒有，或者說不是主要的去向，不談了。
先談談美國的醫療體制。
美國人看病，都要先看自己的家庭醫生，就是我說的primary care physician,包括family practice, general internal medicine, pediatrics。如果你的家庭醫生覺得他處理不了，他會將你轉去相應的專科醫生那裡，如果你需要住院，他會介紹你進入相應的醫院。所以專科醫生要開自己的診所很不容易，一個專科醫生必須要有至少7，8個家庭醫生支持。家庭醫生的收費比專科醫生低，當然了，不然專科醫生為什麼多學幾年？由於有保險公司把關，同一種病，在不同的家庭醫生看是收費一樣的。專科醫生也是，比如說你做個胃鏡，任何一個專科醫生做都是同樣的錢，不會說你資格老的醫生就能多收費。那名牌醫生憑什麼多掙錢？我下面再談。
在大多數情況下，一般的疾病，家庭醫生都可以對付，家庭醫生能夠處理的病人如果要轉去看專科醫生，保險公司會調查，如果是家庭醫生濫用，那麼很可能這家保險公司會取消和這個家庭醫生的合約，那麼這個家庭醫生就會失去這家保險公司的病人。但是有正當理由的，家庭醫生還是願意給專科醫生看看，這樣也有人幫助負擔風險。比如，你被家庭醫生發現有高血壓了，他會介紹你去看心血管專科，定下一個治療方案，以後你如果沒有什麼大的變化，就會一直在家庭醫生那裡看。沒有家庭醫生的轉診介紹，保險公司不會支付病人專科醫生的費用（當然，有些公司對某些專科，比如婦產科，是允許病人在沒有家庭醫生的轉診介紹就去看的）。
這樣，其實在病人，家庭醫生，專科醫生，保險公司，醫院之間是互相聯繫，互相制約的。
病人可以挑選自己喜歡的家庭醫生，如果不喜歡這個家庭醫生，通知保險公司，換另外一個。反過來，家庭醫生也可以挑選病人，我不喜歡這種病人，我可以不看（家庭醫生一般不看急診），我不喜歡這家保險公司（比如因為報酬太低），我就不接受這家保險公司的病人。可是醫生太挑剔，你的病人來源就少，很可能你掙不到錢。但是大部分病人輕易不換家庭醫生，因為她對你的病情比較瞭解，很多人一家人都是一個家庭醫生。而家庭醫生也輕易不換地方，因為建立一個穩定的病人來源很不容易。所以某一個醫生在一個社區時間長了，很可能大部分居民都認識他，是他的病人。
這是一種相互制約。這個病人太過挑剔，有可能找不到家庭醫生看病，這個家庭醫生態度不好或者醫術不好，有可能沒有足夠的病人，就掙不到錢。
家庭醫生和專科醫生之間也是互相制約。比如，病人在那個專科醫生那裡由於醫生態度或者醫療水平而的不到滿意的治療，下次他的家庭醫生就會介紹病人到另外的專科醫生。
醫生和醫院也是相互制約。病人滿意哪家醫院，下次他的家庭醫生就會繼續介紹病人到那家醫院。
這還用得著我們的政府來評價醫生，醫院的服務態度，醫療水平嗎？病人心中清楚得很！
當然，很多地區每年都有一些機構，或者是雜誌讓病人，醫生，保險公司評選本地區的優秀醫生。得到這一榮譽就表示你得到病人和同行的認可，你的病人來源就多，你就財源滾滾來了。
保險公司和醫生，醫院之間也是相互制約。保險公司是盡量挑醫生和醫院收費的不合理，盡量少付錢給醫生和醫院。醫生和醫院也盡量在合理的範圍內多收費，大家鬥智鬥勇。這就是有規矩的遊戲。大家可以盡量的利用遊戲規則，但是你不能破壞規則。
由於醫生和醫院是和保險公司打交道，病人就不必像中國那樣拿著發票到保險公司或者是公醫辦，或者是單位去求爺爺求奶奶的。
現在看看中國的情況吧。
從學校一畢業就進入醫院某一個專科（前面找不到工作的就不算了）。舉個例子，進入內科。大的醫院，可能在開始3年在各個專業輪，然後定某一個專業，比如消化專科。這時候就是專科醫生了，可以看專科門診了。有的醫院沒有輪科制度，進去就是專科醫生。到現在為止，中國還沒有類似美國的各個專業的Board考試和認證，所以也有從某一個專業空降到另外一個專業的，甚至去另外一個專業去當主任的。
按現行規定，畢業5年可以晉升主治醫生或者講師，再5年副主任醫師或者是副教授，然後是正高。大醫院裡副高，中小醫院主治以上就可以獨立山頭，在病房裡有自己的病床，獨立一個小組，手底下有人使喚了。
病人沒有自己的家庭醫生，病人可以任意看某一個專科醫生。而且專科醫生之間還分住院醫生，主治醫生，副高，正高。掛號費不一樣。看起來很合理，其實這樣是醫生自己貶低自己。病人之所以來看專科，就是因為她認為只有這個專科醫生才能看好他的病。按道理來說，應該是該專科的所有醫生都可以勝任本專科疾病的診療才算是本專科的醫生，個別特別疑難的病例外。可是這個專科醫生之間還分369等，到底哪個醫生可以看好我的病？如果掛號是敞開的，病人當然是選擇職稱最高的了，因為掛號費不外乎就差那麼一點嘛。瞧，職稱上不去的醫生委屈了吧。但是職稱高的不滿意了，你看，病人都喜歡挂我的號，你得提高收費，拉大檔次，或者是限制掛號。好了，高級職稱的滿意了，可低職稱的不滿意了，特別是年資都一樣職稱不一樣的：都是看得一樣的病，都是用同樣的藥，看同樣的數量，你憑什麼比我收入高？久而久之，病人只信任有高級職稱的醫生，其他中低級的都是垃圾。這不是自己貶低自己嗎？只不過是現在有高級職稱的我貶低過去沒有高級職稱的我。
回過頭看看現在的高級職稱評選，不是根據你受病人的歡迎程度，你的醫療水平（正常情況下這兩者應該是相關的），你給醫院帶來的效益等來評比，而是你的論文，研究基金的多少。所謂的臨床考核不外乎是某一個操作，或者某一個病例，有幾個是不及格的？而且論文的發表，基金的獲得，有很多的訣竅。後面再談。
所以，得到高級職稱並不等於實際醫療水平比別人高。但是病人怎麼瞭解？大部分是從醫院的宣傳欄裡。宣傳的東西，大家應該很熟悉了。但是，職稱確實帶來很多的實惠啊，大家只好拚命的去爭了。就和那位35歲升正高的醫生一樣，醫生和醫院同時受惠，晉升了正高，可以不寫病例了，可以不值夜班了或者是在家裡值班了，屁股後面有一大班人跟著了，威風凜凜了。醫院的檔次也上去了，收費也可以增加了。30來40歲就晉升高級職稱已經是相當普遍了，現在很多醫院病房裡面高級職稱的人比初級職稱的人還多，醫生值夜班本來是醫生的職責，可是大部分的高級職稱醫生都不值夜班（大家可以看看Aaron的高論看看我說的是不是事實 http://www.xys.org/xys/ebooks/others/science/report/md9.txt），怪事不？值夜班的人少了，怎麼辦？你總不能讓一個高級職稱的人當光桿司令吧？只好一是招新人，2是招研究生，3是招進修醫生。可是人多了，如果利潤沒有上去，效益自然就下來，高級職稱的當然首先得維護自己的利益，高級職稱的利益的到維護了，初級職稱的利益當然就得不到維護了，可是這不都是醫生自己貶低自己嗎？只不過是現在有高級職稱的我貶低過去沒有高級職稱的我。你能怪誰？大家都想增加利潤，可是床位沒有辦法增多，那就只好在每個病人身上想辦法多收點了。
下面有人說，「病人對醫生應該存在絕對的信任，這樣才能獲得最大的醫療結果。」 那麼，病人憑什麼對你絕對的信任？應該是醫生首先讓病人覺得你值得他信任吧？那麼病人從什麼地方可以瞭解到你是值得他信任的呢？從醫院的宣傳欄裡？從你的職稱牌？還是從在你那裡診療過的病人口裡？中國和美國不同，沒有相互制約的機制，也沒有正常的反饋途徑，基本上沒有辦法瞭解這個醫生如何。所以，當某人生了病，第一件事是找熟人，送禮，讓熟人介紹醫生，這當中如果拐了多少灣，消息來源的正確性多少就很難判斷了，在現在這樣的社會環境下，你讓病人怎麼對醫生絕對信任？所以，中國應該建立美國這樣的家庭醫生制度。可是，現在在中國一提到家庭醫生，就好像下三爛似的，包括很多醫生自己，總覺得家庭醫生和自己不是一個隊伍，很幸運沒有淪落為家庭醫生。如果本行業的人都看不起本行業的人，別人又會看得起你嗎？其實大部分的醫療診治一般的醫生都可以勝任了。看看美國的家庭醫生，正是他們讓病人瞭解我們，我們做專科醫生的都要討好他們，不然誰給你介紹病人？ 同時，他們也分擔了我們很大的負擔。
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