關於中國的醫生

2004-09-20 03:03 我在臨床工作了六年，今年研究生畢業。我父母都是醫生，到我這一代從醫已經第四代了。但是現在我寧可搞基礎，也不願意回到臨床了
　　
　　現在做醫生真是「如臨深淵，如履薄冰」啊！其實不止我，還有很多醫生都有離開臨床的想法。
　　
　　看了這篇文章，我也想說一些東西，作為一點補充吧。
　　
　　一、藥品回扣
　　
　　藥品回扣能不能不拿？答案是：拿不拿不是由醫生決定的！你不想拿，藥商會想盡辦法用各種方式塞到你手裡。而藥品回扣的錢來自哪裡？就是藥價的虛高，是一種藥品的醫院進價和藥商在藥廠提貨價之間的差價。而且這段差價裡面除了藥品回扣（一般為醫院零售價的8%-10%），還有藥商的提成、代理的利潤、藥商的各種費用。據我所知藥廠批價往往是醫院零售價的不到四分之一，醫院的加價一般是10%-15%，可以想像這一段中間的差價有多高（50%？）。你們知道中國現在有多少各式各樣的小藥廠？你可以問一下你自己周圍的人，只要你處在一個中型城市，你所在的地區至少有一到兩個藥廠。藥廠之間激烈競爭，而藥價一旦由物價局定下來就不能隨意更改，藥廠只能通過藥品回扣來增加銷量，而在醫院直接接觸醫生的醫藥代表如果不能把藥品回扣交到醫生手裡，就說明其業務能力有問題，就可能被解雇（醫藥代表和藥品地區代理之間往往沒有明確的勞務合同，醫藥代表的工資來自於每月300-400的底薪和藥品銷量的提成）。在這裡我順便說明一下中國目前的藥品銷售方式，在藥廠到醫院之間有這樣一種銷售結構：公司形式的總代理、其下是片區代理如華中區、華東區、華北區等等、再下是省級代理、再下是和醫生直接接觸的醫藥代表。所有這些人的工資和各種費用以及公司的利潤均來自於藥品的醫院進價和藥商在藥廠提貨價之間的差價。部分藥廠有自己的銷售公司，但其銷售網路也並非覆蓋全國的，一般有近一半的藥品銷售是通過上述獨立的公司網路銷售，並且銷售公司的利潤往往佔藥廠總利潤的一大半。可以這樣算一筆帳：每100元的藥品，有23元給了藥廠，20元給了醫院，10-12元給了醫生作為藥品回扣，其餘的48-50元進了銷售公司的口袋。所有這些全部由病人付賬！我不知道為什麼會有這樣一種奇怪的銷售結構，但每種事物的存在必然有其存在的原因。
　　有藥品回扣的藥能不能不開？這也不是醫生想不想開的問題，可以說現在醫院裡的藥品絕大部分都有回扣，新藥幾乎是百分之百有回扣，藥品回扣是藥廠擴大銷量的唯一法寶。當醫生你不可能不開藥，更不可能不開新藥，只要醫生一開藥就不可避免和藥品回扣扯上關係。能不能不開新藥只開老藥？不行！為什麼？因為醫療是門不斷發展的科學，而且是在飛速發展的科學，必須不斷的嘗試應用各種新的藥物和治療方法才能跟上現代醫學的發展。有幾個臨床醫生敢說他半年不看新的專業資料？我老爹老娘已經60多歲都退休了，還是每天晚上看各種專業期刊，自己掏錢買新的專業書籍。所以有人說學醫這一行是幹一輩子、學一輩子、寫一輩子。更何況現在醫生的晉級評定中專業論文的發表是一個很關鍵的考核指標，不使用新的藥物和治療方法就不可能寫出新的專業論文，沒有足夠的文章就不可能晉升，工資、待遇都會受影響，更會被醫院和同行瞧不起。很奇怪的是，現在醫療行業裡評定一個醫生是不是有本事，不是看他治好了多少病人、有多高的治癒率，也不是看他為病人省了多少錢、為社會作了多少貢獻，而是看他發過多少文章、為醫院創造了多少效益。再者，有幾個病人沒在醫生面前要過新藥？以及所謂特效藥？病人去看病，如果醫生只給他開老藥，他會認為醫生不好好給他治療，或者認為這個醫生沒本事只會用老藥，這不是醫生的面子問題，要知道一個醫生在病人中的知名度來自於病人的口碑。
　　我不否認，醫院裡確實有一些醫生把藥品回扣看得很重，為了藥品回扣作出昧良心的事，但是我也可以肯定地說，一個只注重藥品回扣的醫生必然會被同行看不起！絕大多數絕大多數的醫生都是對病人是負責的！畢竟，那是一個生命放在你的面前，那是病人的信任放在你的面前，當一雙雙渴求的眼睛看著你時，任何一個正常人都無法迴避自己的良心！除非不是人，而我也確實要罵那些少數隻注重藥品回扣的醫生不是人！
　　在我6年的臨床工作經歷中，我看到的絕大多數醫生給病人治療時根本沒想到過藥品回扣的問題，絕大多數醫生更沒有計算過開這樣一張處方將會得到多少藥品回扣，想到的只是怎樣弄清病情和病史，怎樣確診，確診前應該怎樣治療，確診後應該怎樣擬定治療方案。治療方案的擬定也都是根據病人的病情，根據病人的經濟條件。國內的醫院普遍採取三級查房制度，具體負責病人的是住院醫生和主治醫生，住院醫生有主治醫生每週三次以上的查房檢查病歷，主治醫生上面有主任醫師每週一到兩次查房檢查，不恰當的治療方案和用藥也許可以瞞得過病人，但瞞不過上級醫生。具體用藥的選擇也是根據病人的病情和經濟條件，病情需要且經濟條件好一點的，適當用新藥，但必定是同等療效中副作用最少、最便宜的。請注意，副作用這一條是放在價格的前面。每個醫學生在剛進入臨床時都知道這樣一個藥物選擇的規則：病情第一、副作用第二、價格第三。我記得我工作中曾經有過這樣一件事：有一個病人是肝硬化腹水併發腹膜炎，高熱、腹痛，血像很高，經濟條件還可以。開始用氨苄青黴素療效不好，當時我聽說頭胞噻圬鈉剛降價為8元多一支，就給他開了每天用4g，第二天主任知道後把我臭罵了一頓，說我濫用藥，因為他還以為這個藥是40多元一支。我只能打電話給藥房讓藥房跟他說明價格變了。
　　確實，有少數醫生把藥品回扣看得很重，但那只是少數，如果你指著每個醫生都罵他為了藥品回扣開藥，那只會讓大多數勤勤懇懇負責的醫生寒心。每次看到報紙上的一些報導，我總是感到寒心和傷心，我為那些負責的醫生寒心，也為少數不負責的醫生毀壞了醫生的形象傷心，但這只是我想離開臨床的一小部分原因。更多的原因是下面的
　　
　　二、醫生的社會地位
　　每個找醫生看病的人，當著醫生的面都會或多或少的說一些什麼醫生是一個崇高的職業什麼的，但是有幾個人真正心裏這樣想呢？現在中國醫生的地位已經被罵得一錢不值了!
　　上面的文章已經談得很多了，我只想補充幾點，工人是修機器，而醫生是在修人。修機器一次不行還可以重來，實在修不好可以報廢，而醫生治病必須要一次成功，生命沒有第二次機會，雖然醫療條件的限制不可能每種疾病都一次治好，但提高確診率和治癒率是每一個醫生提高專業的目標。也正是因為這樣，每個醫生都在不斷的學習新的專業知識，所以說學醫這一行是幹一輩子、學一輩子。學醫這一行在精力上的勞累使遠遠超過很多行業的，上班時，需要認認真真面對每一個病人，下班後還要惦記著病人的病情變化，還要學習新的專業知識。當醫生沒有一個完整的休息日，每天至少要到病房察看一次，我記得原來干臨床時，週一到週五早上7 點多鐘馬路上上班的人總是很多，而週六和週日早上同樣的時間馬路上總是比平時要安靜的多，當其他人還在睡懶覺時，醫生必須按時爬起來去查房。值夜班時，沒重病號的科室的醫生還可以稍微休息一下，但也是1、2點以後，早上六點多就要起來巡視一下病房，並準備8點鐘的交班，然後查自己管的病房，開當天的醫囑， 10點半以後才可能離開病房。而有重病號的科室醫生幾乎是通宵不眠，實在困很了就抽煙、喝濃茶、最多爬在辦公桌上打個盹（你現在知道為什麼醫生都明白抽煙有害健康，但還是有很多醫生抽煙吧？），還得時時惦記著重病號的病情變化，一旦發現病情變化必須立即進入清醒平靜的戰鬥狀態。而不在病房值夜班的上級醫生也不輕鬆，只要電話一響必須馬上趕到科室。事實上很多值班的上級醫生經常在晚上要到病房裡看一看重病號才回家休息。住院醫師基本上每3-4天有一個夜班，像這樣倒班至少要5-6年，而有些科室由於醫生少，連副高都要倒班，也就是倒班上十年。外科醫生的辛苦更不用說，手術台上一站少則3、4個小時，多則10 幾個小時，還得全神貫注，不能有絲毫疏忽，一週至少四臺手術，下了手術臺，唯一想做的一件事就是找個地方坐一下，抽根煙，但是不行，你必須立刻祛病房看看病人的術後情況。一般的醫院除了探親假外，每個醫生每年只有4-7天的假，沒幾個醫生用這個時間出去旅遊，大多數都在家休息。我老爹老媽像這樣過了一輩子，現在退休了坐專家門診，每週一次專家門診，每個病人掛號費8元，個人可以得到2元。我上門診每個號費4元，個人可以得0.5元。他們比我多30年的臨床經驗，是各自專業的骨幹，每個門診號只比我多收入1.5元。你們覺得這多不多呢？
　　對於現在的媒體我不想多說什麼，我只知道這樣的媒體宣傳產生了一個怪圈：病人越來越不相信醫生，醫生越來越不敢嘗試新的治療方法，醫療水平得不到提高，又使病人越來越不相信醫生。醫患雙方的關係不同於其他的行業，必須建立在一種相互信任的基礎上，如果病人抱著一種不相信醫生的先入為主的態度去看病，那他會發現越是看的醫生多，不可相信的醫生越多。
　　
　　三、醫療糾紛舉證倒置
　　對於這個東西，我只能用兩個字那形容：豬腦！
　　如果我告訴你，你現在坐在電腦前面就是做錯了，你相信嗎？你不要問我為什麼，你必須舉證你沒錯！
　　這個條例就是這麼回事。我沒學過多少法律，但我知道這個條例至少違背了兩個基本的司法原則1、誰控訴誰舉證的原則。2、無明確證據不能認為有罪原則。
　　這個條例事實上把中國所有的醫生都送上了被告席，在醫療事故前就已經認定中國所有的醫生都是有罪的，至少是可能會犯罪的。
　　我記得當這個條例公布時，我見到有一半的醫生大呼不公平，還有一半醫生不說話，因為已無話可說。
　　法律上的問題讓法律專家來評定，我不多說什麼。我只知道這個條例公布前只是藥費高，公布後是藥費和檢查費一起看漲，為什麼？醫生必須自保。有些病情，根據已有的病歷和以前的檢查結果，以醫生的臨床經驗已經可以確診。但現在，你在其他醫院做的檢查我不敢承認，特別是在下級醫院做的檢查。病情有了變化就必須立即作檢查，即使我知道你的病情是怎樣的變化，因為一旦打起官司，法律上只重證據。如果我不做檢查就更改了治療方案，一旦法官問我，你更改治療的依據是什麼？我無話可說，如果我告訴法官是根據病情變化和臨床經驗，但醫療鑑定委員會萬一認為我的依據不充分，我就要坐牢！
　　這個條例導致病人醫療費用上漲是一個方面，還有一個更嚴重更長遠的危害：醫生將越來越依賴於各種檢查，而臨床經驗將越來越不值錢。其結果是醫療水平的整體下降，而且不是一代醫生的醫療水平下降，而是幾代的醫療水平下降！危害的是什麼，我不說你也知道。
　　當然，有病人來舉證也是不切實際的。病人的醫學知識畢竟有限。這也是這幾年醫學院校出現了醫學法律專業的原因，可惜，醫學法律專業的畢業生往往分到各個醫院的醫務科了，專門替醫院和病人打官司，事實上這些專業的應該到律師事務所替病人打官司，如果法律健全的話。
　　這個條例還有一個負面影響，社會上有一批人專門在醫院找茬，然後威脅醫院要打官司，這是真事，別以為我在危言聳聽。社會上的人叫這種搞錢的方法叫做「作業務」。因為醫院碰到這種事一般都是賠錢了事。因為打官司有損醫院名譽，而這些人往往有備而來，打起官司來醫院多半會輸。因此多是醫院賠錢，然後處理有關醫生，不管醫生有沒有錯，反正要殺雞給猴看，讓醫生們小心點，別給院長找事兒。
　　你想想看，在這種壓力下醫生怎麼能專心工作。雖然是8小時工作制，但醫生為病人付出的精力遠遠不止8個小時，每天十幾個小時都有。另外還要照顧自己的家庭，照顧自己的妻兒老小，醫生畢竟還是人啊。還要有時間在專業上有所發展，還要寫文章，還要為評職稱四處奔波，還要關心病人的藥品比例，還要防備病人跑賬……
　　
　　
　　四、跑賬和停藥
　　現在罵醫生缺乏道德的一條就是病人一沒錢了就停藥，
　　先說說藥品比例，這幾年不是總是說藥費太高了嗎？好啊，衛生部就下文，要求各個醫院都要實行藥品比例控制，也就是說，住院病人的總的住院費用中藥品費用必須控制在一定的比例內，具體比例根據各個科室情況而定，據我所知，最高的是腫瘤科，60%，最低是外科，20%。這本來是個好心。可是醫院為了落實文件，就把藥品比例和醫生的工資獎金掛鉤，哪個醫生這個月的藥品比例超標，就按一定比例扣除他的工資和獎金。但是有些病人的病情需要不得不用一些比較貴的藥，否則出了事就屬於醫療事故，可是要打官司的。怎麼辦？一個醫生一般管6-8個病人，如果其中有一個病人的病情比較重，藥品比例肯定會超標時，醫生在用該用的藥時就會給他多開一些檢查，以平衡藥品比例，同時，還會適當減少他所負責的其他病人的用藥，以此來平衡這個月總的藥品比例。記住了，下次你住院時，萬一你的病房裡來了個重病號，那可就不僅僅是那個重病號一個人的事，跟你也有關係喲。
　　好了，說說停藥。近幾年因為各種原因，病人也是因為各種原因，病情好轉一些後不結賬就跑了，隨著這種情況越來越多，醫院也承受不起，上面的文章也說了，醫院很少有政府撥款的。醫院承受不起了怎麼辦？又是和醫生的工資獎金掛鉤，（百用不爽的法寶）。一旦有病人跑賬，跑了多少錢就按比例扣醫生的工資獎金。我知道一家醫院的這個比例定的是50%，也就是說，如果病人跑了差兩千塊錢沒給醫院，就要扣具體負責醫生1000元。要知道，具體負責醫生往往是住院醫生，每月工資還不到1000元。而一個重病號一天的費用至少也要300元，99%的重病是不可能在兩三天內好轉的。其結果呢，沒有醫生願意收重病號，收一個重病號還可以支撐一下，收兩個重病號這個月就很可能白幹了。於是，病人提心吊膽怕醫生不負責任濫開藥，醫生提心吊膽怕病人跑賬。換了你當醫生你會怎樣做？
　　有些科室比較體諒下級醫生，如果醫生因為病人跑賬被扣工資，科室就從獎金裡面勻一點給這個醫生，畢竟都是從住院醫生過來的，但是你說那個醫生他好意思收嗎？後來，醫院發現這樣還是有病人跑賬（其實這種和醫生工資獎金掛鉤的方法根本就是指表不治裡，當然，治裡的方法也不是醫院能做得了的）。於是規定每個護士也要負責具體病人的催賬，也是和護士的工資獎金掛鉤。於是，醫生和護士都不願意收重病號了。再後來，醫院發現這樣還是不行，病人跑賬還是很多，於是規定，每個處方必須要先記賬再拿藥，記上賬了，藥房才給發藥。所以，當醫生護士告訴你，你的賬上沒錢了，那不到藥了，那不是謊話。
　　
　　四、醫療鑑定請法醫
　　對於這個問題，我還是兩個字：醫盲！
　　法醫系往往在較大的醫學院才有，而規模稍大一點的醫學院教學方面一般分為三個部分：臨床醫學部：包含內、外、婦、兒、口腔各系，基礎醫學部：生理、生化、解剖、病理、藥學等，公共衛生學部：法醫、衛生管理、公共衛生等。要知道，隨著醫學的發展，各個專業之間越來越細化，各專業之間的差別也越來越大，搞內科的不一定搞得了外科，搞外科的不一定搞得了兒科。並不是我看不起法醫系，相反，我像尊重自己的專業一樣尊重他們。但是你想一想，同一個學部裡面專業差別就這麼大，跟何況跨學部之間呢。可以說除了基礎解剖我們學的東西一樣，後面的課程完全不同，跟何況他們根本就沒接觸過臨床，沒有一點臨床經驗，你讓他們怎麼來判定臨床事故的責任？記住一點：醫學院畢業的不一定都是醫生，學過醫的不一定真的知道看病是怎麼回事！
　　我猜想提出這個要求的一定是法院那邊的人，不光沒學過醫，甚至沒進過醫學院。試問一下，你們看病是到醫院找醫生還是到法院找法醫？
　　這裡也談一下病人的知情權的問題。上班後兩三年我也和上級醫生討論過這件事，我認為應該向病人公開他的病情，公開各種治療方案的優點和可能帶來的副作用，由病人選擇治療方案。這與我國現有的封閉式的醫療原則是相反的。我的上級醫生告訴我，第一，我作為醫生，我說的話代表了專業的觀點，如果病人能清晰地理解我所說的意思當然是可行的，但是大多數病人並不具備專業的醫學知識，這種做法只會讓病人更加茫然不知所措。第二、同樣是因為我作為醫生，我有責任以自己所學的專業知識清晰地為病人選擇合適的治療方案，這個責任是醫生應該承擔的，而不應該推給病人。在那次討論以後，我嘗試了幾次我的想法，但以失敗告終。對於文化層次比較低的病人，我不管說什麼他都一直點頭，到最後我問他的選擇時，他說：醫生，你看著辦吧，該怎麼治就怎麼治。而最頭疼的是一些讀過較多書的人，特別是讀過一些醫學書的人，我說的他們都多少知道一點，但是他們的理解很多都是錯誤的。因為醫學生是從解剖、生理、生化、病理、內、外、婦、兒一本本書由淺入深逐漸過來的，而這些讀過一些醫學書的人往往是直接抱著大內科、大外科來看的。由此我明白了為什麼醫學院本科是五年而其他專業是四年，為什麼醫學生必須有長達一年的實習，畢業工作後還要有至少一年的轉科（在各大科室輪流學習各4個月），我也明白了為什麼要有上級師生來指導住院醫生5-6年，而其他專業大多一工作就可以獨擋一面。
　　
　　打字打的慢，這幾頁都打了一夜的時間，現在已經是6:19了
　　就說到這裡吧，不用睡覺了，8點還要工作
　　
　　我是已經決定要永別臨床了，從事基礎研究。
　　
　　希望其他的同行們保重，希望師弟師妹們保重
　　希望每一個還在臨床戰鬥的同行們把握好自己的良心，盡到自己的職責！

(北醫招生諮詢論壇)(文章僅代表作者個人立場和觀點)